高額療養費給付制度と混合診療について

高額療養費給付制度と混合診療について

高額療養費給付制度は、個人があまりに高額な医療治療を受けると医療費が多過ぎて困らないようにできた制度で、毎月同一の医療施設での支払いが自己負担限度額を超えた分は健康保険が支払ってくれるありがたい制度です。

 

住民税が非課税になる低所得者の場合は35,400円、通常は80,100円余り、そして標準報酬が月額53万円以上の人は15万円余りが自己負担限度額ですが、実際にこの給付を受けるのには、二つのどちらかをしなければなりません。

 

1)入院費用の3割を自分で払って、高額療養費の支給を請求すると約3ヶ月に還付されます
2)事前に、高額療養費制度の手続きをしておくと、支払いを自己負担限度額だけですみます

 

どちらも、こちらから手続きをしなければならないので、万一忘れたりしたら大損害です。ただし、70歳以上の場合は、事前手続きをしなくても自動的に自己負担限度額だけの支払いで済みます。

 

また組合健保や共済健保などレセプトから自動的に計算して支給するシステムをとっているので、何もしなくても還付がされます。さら、還付される金額が、それ以上のこともあります。(独自給付をしている)

 

ですから、システムを使っていない国民健康保険の70歳未満の人の場合だけ気をつければよいのです。

 

ただし、一時的ではあっても多額の出費ですから、それを避けたい場合は事前申請をして2)のようにします。
事前の申請とは、具体的には「限度額適用認定証」を入手して、医療機関に提出することで、認定証は国民健康保険なら市町村の国保年金課などで、健康保険証を提示してもらいます。

 

 

入院だけではなくて、外来でも高額療養費給付制度は使用できます。具体的にはがんの治療薬を通院して投与することなどが考えられます。

 

高額療養費給付制度は、というより健康保険の適用をするのなら、その医療は保健診療をしなければなりません。保険外の診療(自由診療)は勝手にできますが、それと保健診療を一緒にすることは、混合診療と言われて禁止されています。ですから、自由診療をしたければ、保険診療も全額自己負担ですることになります。

 

ただし、保険診療と混合することは例外で、次のことが全額自己負担で高額療養費制度の対象にもならないけれど、混合は認められています。

 

1)差額ベッド(差額ベッド代)
2)先進医療
3)関係のない別の治療(骨折:健保、インフルエンザ接種:自由診療)

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